Acerca de lugares comunes, falacias y sofismas
Una mirada epistemológica a una reforma necesaria
- Sofisma: Argumento falso o capcioso que se pretende hacer pasar por verdadero.
- Falacia: aplicación incorrecta de un principio lógico válido, o la aplicación de un principio inexistente
No existe argumentación contraria a la necesaria reformulación de nuestro sistema de salud. Las falencias evidenciables en materia de equidad, acceso, oportunidad, calidad, eficiencia y seguridad en nuestro modelo generan un consenso prácticamente unánime en relación a la necesidad de avanzar hacia una transformación efectiva, que se exprese particularmente en términos de justicia en los acuerdos sociales. Sin embargo, más allá de algunas reformas puntuales que ya atesoran alrededor de 25 años de antigüedad, nuestro sistema de salud permanece inmutable desde su consolidación allá en los tempranos ’70, a pesar de los cambios que nuestra sociedad ha experimentado. Estructuralmente, no se ha transformado, pese a la transición demográfica y epidemiológica, la mutación del mundo del trabajo y la precarización del empleo, el deterioro de las condiciones de existencia en las que resisten uno de cada dos argentinos, la cotidiana puja distributiva, el desfinanciamiento y la ineficiencia. Particularmente hoy, en agosto 2021, en un contexto de restricciones fiscales, insuficiencia de recaudación contributiva, estancamiento – en el mejor de los casos – del empleo formal, deterioro social, sanitario y económico, emergencia de demanda latente e insatisfecha e incremento sostenido de precios de insumos y medicamentos, el sistema de salud argentino requiere encontrar el modo de reconfigurar su modelo de provisión de servicios, y proyectar un modelo políticamente viable, financieramente sustentable y moralmente justo hacia el futuro. Pero esta discusión debería plantearse omitiendo la reiteración de lugares comunes en el discurso, el recurso de la falacia, y la instrumentación del sofisma.
La discusión acerca de la reforma del sistema de salud fue reintroducida desde el Poder Ejecutivo Nacional, y respaldada a través de un documento oficioso denominado “Sistema Nacional Integrado de Salud Argentino, Bases para la Discusión”. (Fund. Soberanía Sanitaria 22/07/21) Analizarlo en su totalidad requeriría un documento mucho más extenso que el que estas carillas permiten, de allí que pretendo aportar sólo un par de reflexiones animadas por una idea central: Detrás de la enumeración de premisas cuya lectura superficial podría definirlas como de fácil consenso, aparecen falacias y sofismas que merecen ser comentados.
Se sostiene que “existen instituciones, prácticas y tecnologías que sirven para el cuidado y la atención de la salud, sea como sea definida. Acceder a ellas es lo que constituye un derecho humano universal y, por lo tanto, una obligación del Estado para con todas las personas”. Pero en nuestro país el acceso no es el problema sustantivo, sino las condiciones en las que efectivamente éste se produce. “Atención de la salud sea como sea definida” constituye una falacia que prescinde de las diferencias que la supuesta universalidad argentina efectivamente expone. La sola defensa del Estado como garante de ese acceso, sin calificar su cualidad, desestima la equidad y la integralidad como elemento sustantivo del sistema propuesto. Nada se dice acerca de desigualdad en acceso, calidad, oportunidad e integralidad en salud. Nada acerca de los diferenciales que en materia de indicadores de resultados recorren transversal y longitudinalmente a nuestra población. Nada acerca de los años de vida libre de enfermedad que perdemos y de la inequidad que expresa su segmentación según los recursos disponibles por las personas. No es suficiente con invocar la virtud del Estado como integrador del sistema. Antes que ello, es preferible definir cuál es el modelo de sistema de salud que elegimos los argentinos para que el Estado sustente.
Un poco más adelante, sostiene que “el gasto total en salud en Argentina es del 9,4 % del PBI”…”2,7% corresponde al Estado, 3,9% a las obras sociales y 2,8% a las empresas de medicina prepaga. Eso quiere decir que el gasto se concentra en el subsector privado, en detrimento del Estado y las obras sociales”. Y he aquí el sofisma. Más allá de la precisión del cálculo, ¿Porqué “en detrimento del Estado y las OO. SS”? El universo de sus autores identifica a lo largo de todo el documento un antagonismo excluyente entre lo público, acríticamente apreciado como virtuoso, y lo privado acérrimamente denostado como vicioso, sin mencionar la igualación a través de canastas prestacionales universales, ni la posibilidad de optimizar el modelo de gestión a través de la introducción de incentivos vinculados a indicadores sanitarios. Mediante este falso razonamiento omite todo supuesto de equidad y eficiencia, para simplemente inhibir las transferencias al sector privado porque lo asume como un imperativo ideológico
Y algo más allá: “Toda acción dirigida a la integración del sistema de salud deberá mejorar el acceso del pueblo en general o de una parte de la población especialmente vulnerada”
Aparece aquí el concepto de Pueblo, como una comunidad natural, monolítica y homogénea, cuya conformación, identidad y existencia constituye una entidad orgánica a partir de un orden natural y que omite la posibilidad de un contrato explícito, racional y voluntario entre sus miembros. Este sofisma, en sustitución del concepto de universalidad y ciudadanía, prescinde de la necesaria participación social en el debate de sus propios destinos, o lo que es peor, subordina tal participación a la existencia de una “comunidad organizada” a la que más adelante se introduce como si existiera.
El listado continúa, pero es necesario precisar una falacia central: Postular que una legítima declamación de principios puede suponer un programa sanitario. Ciertamente, la buena política debe ayudar a mejorar la salud de nuestra gente. Pero ello es imposible sin sinceramiento de la línea de base y de una discusión sustentada en sólidos fundamentos técnicos, éticos y políticos.
Para quien esto escribe, la igualación de derechos, la equidad en materia de oportunidades de prevención, cura y rehabilitación son función – no excluyente – de la homogeneización virtuosa del modelo de atención a través de un piso de derechos comunes a toda la población, del fortalecimiento del sector público provincial en un proceso de mancomunación con la seguridad social local, de la re funcionalización y vigencia de la Seguridad Social a partir de un criterio de equidad, racionalidad y eficiencia, y de la reformulación meritocrática del desempeño del sistema a partir de objetivos y resultados medibles y constatables para toda la población.
Es irrenunciable el papel del Estado en la formulación de políticas públicas en salud. Su rectoría, preeminencia y responsabilidad es innegociable como garante de Salud en tanto derecho natural de la condición humana, y de la equidad, la accesibilidad y la oportunidad en materia de servicios de salud de calidad como parte constitutiva de los acuerdos sociales. Sobre ello el Estado es soberano excluyente, y se vale de instrumentos de política pública que admiten múltiples enfoques dirigidos al cumplimiento cabal de las Funciones Esenciales de Salud Pública, particularmente la de Rectoría. Pero la experiencia mundial demuestra que, con marcos políticos y regulatorios adecuados, le es posible integrar el modelo ya sea a través de sí mismo, ya por articulación de actores que no necesariamente provienen de mismos orígenes o persiguen idénticos objetivos, o como regulador de la acción de terceros. Esa debería ser la primera discusión que nuestra necesaria reforma convoque. La retórica del “sistema público”, sin precisar de qué se está hablando, constituye un sofisma en sí mismo.
Dr. M. Glanc